Alt ve Üst kısımlardan kesilmiş. Erkân-ı Harbiye-i Umûmiye Birinci Şu'be katiplerinden Karargâh-ı Umumi Harb Kömür Merkezi'nde görevli dördüncü sınıf İstanbul nüfusuna kayıtlı Mümtaz Efendi ibn-i Rasim'e savaşta gösterdiği üstün hizmetinden dolayı padişah tarafından verilen harp madalyası beratı